Durante la mayor parte de mi vida profesional he trabajado dentro de una paradoja. Un neurocirujano debe estar dispuesto a entrar al órgano más complejo del cuerpo humano y, al mismo tiempo, desarrollar un respeto cada vez mayor por aquello que no debe tocar.
Esa paradoja ha marcado más de dos décadas de mi trabajo en cirugía de tumores cerebrales, neurocirugía guiada por imágenes, craneotomía despierta, neurocirugía funcional y radiocirugía estereotáctica en El Salvador y Centroamérica. Las tecnologías han cambiado enormemente durante estos años. El problema fundamental no.
Cuando operamos el cerebro no estamos tratando simplemente tejido. Operamos junto al lenguaje, el movimiento, la memoria, las emociones y la arquitectura biológica desde la cual un ser humano experimenta el mundo.
Aprender a ver más allá del campo quirúrgico
Mi experiencia inicial con la neurocirugía guiada por imágenes comenzó durante mi formación como neurocirujano en la Pontificia Universidad Católica de Chile. La ultrasonografía intraoperatoria ofrecía algo extraordinariamente valioso: información anatómica en tiempo real durante una operación.
Posteriormente, al regresar a San Salvador, El Salvador, incorporamos el ultrasonido intraoperatorio al programa de neuro-oncología que comenzábamos a desarrollar. Para 2007 ya formaba parte de nuestra aproximación a la cirugía cerebral guiada por imágenes y, en 2010, completamos un atlas dedicado a la ultrasonografía intraoperatoria del sistema nervioso central.
Su objetivo era eminentemente práctico. Colocábamos las imágenes de ultrasonido obtenidas durante la cirugía junto a las imágenes correspondientes de resonancia magnética para ayudar al neurocirujano a traducir un lenguaje visual al otro.
Hoy puede parecer algo sencillo. En aquel momento representaba un cambio importante en nuestra forma de abordar la cirugía de tumores cerebrales. El cirujano ya no dependía exclusivamente de aquello que podía observar directamente a través del microscopio ni de una resonancia magnética realizada antes de entrar al quirófano. Podíamos obtener nueva información mientras la operación estaba ocurriendo.
Para nuestro programa, este fue uno de los fundamentos de la neurocirugía guiada por imágenes.
El cerebro se mueve. El mapa también debe hacerlo.
La resonancia magnética preoperatoria proporciona un mapa extraordinario, pero durante una operación el cerebro no permanece estático. Después de abrir el cráneo y la duramadre, liberar líquido cefalorraquídeo e iniciar la resección de un tumor, las estructuras anatómicas pueden desplazarse. Las relaciones mostradas por una imagen preoperatoria dejan de corresponder perfectamente con la anatomía que tenemos delante.
La neuronavegación nos proporciona un mapa. El ultrasonido intraoperatorio permite actualizarlo.
Pero con el tiempo aprendimos que incluso un mapa anatómicamente perfecto sería insuficiente, porque la anatomía no cuenta toda la historia del cerebro.
De la guía por imágenes a la cirugía cerebral despierta
Un tumor puede tener un límite visible en una resonancia. El lenguaje no. El movimiento no. La memoria no.
Las redes funcionales pueden atravesar, rodear o encontrarse inmediatamente junto a algo que parece claramente delimitado en una imagen. Esta realidad hizo que la craneotomía despierta y el mapeo funcional adquirieran un papel progresivamente mayor dentro de nuestro programa de tumores cerebrales.
Nuestra experiencia con craneotomía despierta comenzó en 2007. Un análisis publicado de nuestra experiencia hasta 2018 describió 218 procedimientos intentados, de los cuales 213 se completaron exitosamente. Desde aquella serie publicada, la experiencia clínica acumulada del programa ha crecido hasta superar las 500 craneotomías con paciente despierto.
La diferencia entre ambas cifras es importante. La primera representa una cohorte publicada; la segunda corresponde a la experiencia clínica acumulada posteriormente por nuestro programa.
Con el paso de los años, la cirugía despierta dejó de ser una operación extraordinaria reservada únicamente para tumores inmediatamente adyacentes a las áreas del lenguaje. En pacientes seleccionados, evolucionó hasta convertirse en una estrategia reproducible para la cirugía de tumores cerebrales supratentoriales.
En algunos pacientes necesitamos mapeo cortical o subcortical. En otros no. El valor de la cirugía despierta es más amplio que el mapeo únicamente. Permite evaluación neurológica continua, reconocimiento temprano de cambios funcionales y una interacción directa con la persona cuyo cerebro estamos operando.
Y ese último punto importa más de lo que inicialmente podría parecer.
La precisión no es presencia
La neurocirugía nos enseña a respetar la precisión. Los milímetros importan. Unos cuantos milímetros pueden separar un tumor de una vía motora, un blanco de radiocirugía de una estructura óptica, o una intervención efectiva de una lesión neurológica permanente.
Pero años de cirugía cerebral me han enseñado algo más: la precisión no es presencia.
Un sistema de navegación puede decirme dónde estoy. Una reconstrucción por tractografía puede sugerirme por dónde transcurren determinadas fibras. Una imagen de ultrasonido puede mostrarme si todavía existe tumor.
Pero ninguna de estas herramientas puede decirme completamente qué está ocurriendo cuando la persona acostada sobre la mesa titubea antes de nombrar un objeto, pierde una palabra que podía pronunciar segundos antes o percibe que algo dentro de su propia experiencia acaba de cambiar.
El silencio también puede ser información. La duda puede ser información. Una pausa puede contener significado. Hay momentos en los que el cirujano debe convertirse en algo más que un técnico.
La cirugía de tumores cerebrales es, finalmente, cirugía de preservación
La neurocirugía moderna habla frecuentemente de máxima resección segura. Es un principio importante, pero creo que el orden de las palabras importa.
El objetivo no debería ser alcanzar primero la máxima resección e intentar después que resulte segura. El objetivo es alcanzar la resección apropiada preservando aquello que permitirá al paciente regresar a una vida que reconozca como propia.
La mejor cirugía de un tumor cerebral, por lo tanto, no necesariamente es aquella que extrae el mayor volumen de tejido. Es aquella que comprende con mayor precisión el límite entre lo que puede ser removido y lo que debe ser preservado.
La cirugía guiada por imágenes ayuda a definir ese límite anatómicamente. La cirugía despierta ayuda a definirlo funcionalmente. La técnica microquirúrgica permite respetarlo físicamente. La radiocirugía ofrece otra estrategia cuando atravesar quirúrgicamente ese límite implicaría un precio neurológico demasiado alto.
Estas tecnologías no compiten entre sí. Son diferentes instrumentos al servicio del mismo paciente.
Construyendo cirugía avanzada de tumores cerebrales en Centroamérica
Muchas de las tecnologías que hoy asociamos con la neurocirugía moderna fueron desarrolladas en grandes centros de Norteamérica, Europa y Asia. Nuestra experiencia se construyó en Centroamérica.
Eso ha influido profundamente en mi manera de entender la tecnología. La medicina sofisticada no puede consistir simplemente en adquirir máquinas sofisticadas. Requiere identificar qué herramientas resuelven problemas clínicos verdaderamente importantes, integrarlas dentro de sistemas reproducibles y hacerlas funcionar en la realidad económica y social en la que viven nuestros pacientes.
La cirugía guiada por imágenes, la ultrasonografía intraoperatoria, la craneotomía despierta, el mapeo cortical y subcortical, la radiocirugía estereotáctica y la neuro-oncología moderna no evolucionaron en nuestro programa como adquisiciones aisladas. Se convirtieron en partes de una arquitectura.
Con el tiempo, esa arquitectura ayudó a construir en El Salvador un programa de tumores cerebrales capaz de abordar patologías progresivamente más complejas manteniendo un principio sencillo: la tecnología debe servir al paciente; nunca debe convertirse en el propósito de la operación.
Nuestra experiencia en Centroamérica también ha reforzado otra convicción. La geografía debe influir en cómo resolvemos un problema médico. No debería determinar la calidad de medicina que un paciente merece recibir.
De las estructuras a las redes
También cambió mi propia forma de comprender el cerebro. Al inicio aprendemos estructuras. Después vías. Finalmente, redes.
El lenguaje, el movimiento, el dolor, la memoria, las emociones y la conducta no siempre pueden comprenderse como territorios anatómicos independientes. Emergen de sistemas distribuidos que interactúan constantemente.
Esta transición ha influido progresivamente también en mi trabajo en neurocirugía funcional y radiocirugía estereotáctica. Históricamente, la radiocirugía nos dio la capacidad de entregar energía altamente focalizada sobre un blanco anatómico definido con enorme precisión.
Pero cuando comenzamos a pensar en redes aparece otra posibilidad: en algunos trastornos, quizá el objetivo no sea simplemente destruir una estructura sino modificar el comportamiento de un circuito patológico.
Ese concepto ha contribuido a orientar nuestro trabajo hacia estrategias progresivamente más individualizadas y guiadas por conectividad para el dolor y otros trastornos funcionales.
Y con esa capacidad aparece una pregunta mucho mayor: si podemos identificar las redes involucradas en movimiento, dolor, emoción o comportamiento, ¿hasta dónde debemos intervenir?
Cuando la pregunta quirúrgica se convierte en una pregunta humana
Esa pregunta terminó haciéndose más grande que la neurocirugía.
Durante años entré al cerebro como cirujano. Resequé tumores. Estimulé corteza. Interrumpí circuitos patológicos. Administré radiación focalizada a estructuras de apenas unos milímetros.
Pero cuanto mayor se hizo nuestra capacidad técnica, más importante comenzó a parecerme otra pregunta: ¿Qué es exactamente lo que estamos tocando?
No anatómicamente. Humanamente.
El cerebro es tejido. Pero en algún lugar dentro de ese tejido emergen la memoria, el miedo, el deseo, el lenguaje, la imaginación y la experiencia de ser una persona.
Estas preguntas han comenzado a ocupar cada vez más espacio en mi escritura fuera del quirófano, mientras exploro la intersección entre neurociencia, tecnología, identidad y las responsabilidades éticas que surgen de nuestra creciente capacidad para leer y modificar el cerebro humano.
Mi propia carrera hace imposible un argumento contra la tecnología. La tecnología nos ha permitido alcanzar tumores que antes considerábamos inaccesibles, preservar funciones que alguna vez sacrificábamos, tratar enfermedades sin abrir el cráneo y devolver pacientes a vidas que de otra manera podrían haber perdido.
Pero la capacidad tecnológica crea responsabilidad.
La pregunta ya no es solamente: ¿Qué podemos hacerle al cerebro?
También es: ¿Qué deberíamos hacer una vez que podemos?
Neurocirugía en la era de la inteligencia artificial
Estamos entrando ahora en otra transición. La inteligencia artificial es cada vez más capaz de interpretar imágenes médicas, integrar enormes cantidades de información clínica y reconocer patrones que pueden resultar difíciles de identificar para la percepción humana sin asistencia.
En neurocirugía, la convergencia potencial es extraordinaria: resonancia magnética, tractografía, ultrasonografía intraoperatoria, neuronavegación, monitoreo fisiológico, mapeo funcional, genómica y resultados clínicos podrán integrarse cada vez más alrededor de un solo paciente.
El quirófano del futuro podría comprender anatomía, conectividad y probabilidades a un nivel imposible de reproducir por un único cirujano. La posibilidad es extraordinaria.
Pero la inteligencia sin empatía es un instrumento incompleto.
El futuro de la neurocirugía no puede ser simplemente una versión computacionalmente más poderosa de su pasado. La tecnología debe continuar subordinada al ser humano cuyo cerebro generó los datos que estamos utilizando.
La pregunta importante no es solamente qué puede hacer la máquina. Es a quién sirve.
Más de 500 craneotomías despiertas después
Cuando observo hoy aquel atlas de ultrasonografía intraoperatoria que completamos hace más de quince años, veo uno de los primeros capítulos de este mismo recorrido.
Primero aprendimos a ver. Después a navegar. Después a mapear. Después a escuchar.
Y progresivamente comenzamos a comprender el cerebro no simplemente como un órgano dividido en territorios anatómicos, sino como un sistema interconectado del cual emergen la función y la experiencia humana.
Más de 500 craneotomías despiertas después, el cerebro me impresiona más que cuando comencé. Pero también me hace más cauteloso.
La experiencia no necesariamente produce certeza. Con frecuencia produce una comprensión más profunda de la incertidumbre.
Tal vez una de las enseñanzas más profundas de la cirugía cerebral sea, por lo tanto, la moderación.
Un neurocirujano técnicamente competente debe saber cómo entrar al cerebro. Un cirujano maduro también debe saber cuándo detenerse.
Y quizá ese principio termine extendiéndose mucho más allá del quirófano.
A medida que nuestra capacidad para leer, predecir y modificar el cerebro humano continúa creciendo, la medida de nuestro progreso no será solamente qué tan profundamente logremos entrar en la mente humana.
Quizá será si desarrollamos la sabiduría necesaria para saber cuándo retirar nuestras manos.