Hace más de quince años realizamos en El Salvador un atlas de ultrasonografía intraoperatoria en neurocirugía. Al revisarlo hoy, veo mucho más que un antiguo proyecto educativo. Veo una de las bases sobre las cuales comenzamos a construir nuestro programa de cirugía de tumores cerebrales.
El atlas, finalizado en 2010, intentaba resolver un problema muy práctico: ¿cómo puede el neurocirujano trasladar la anatomía familiar de una resonancia magnética preoperatoria a la imagen completamente diferente que aparece en la pantalla del ultrasonido durante una operación?
Con el tiempo, aquella pregunta pasó a formar parte de otra mucho mayor:
¿Cómo integrar imágenes, mapeo funcional y juicio quirúrgico para remover un tumor cerebral preservando al máximo el cerebro normal y la función del paciente?
Para nuestro programa, allí comenzó la neurocirugía guiada por imágenes.
De la resonancia magnética al quirófano
La cirugía de un tumor cerebral es, en buena medida, un problema de anatomía en movimiento.
La resonancia magnética ofrece un extraordinario mapa antes de la cirugía. Sin embargo, después de abrir el cráneo y la duramadre, liberar líquido cefalorraquídeo e iniciar la resección, el cerebro puede desplazarse. Las relaciones anatómicas mostradas en el estudio preoperatorio dejan de ser absolutamente estáticas.
La ultrasonografía intraoperatoria nos proporcionó algo diferente: información en tiempo real durante la propia cirugía.
Nuestra experiencia inicial con esta tecnología comenzó durante mi formación neuroquirúrgica en Chile y posteriormente se incorporó al programa de neuro-oncología en El Salvador. En 2007 ya utilizábamos ultrasonografía intraoperatoria dedicada y, para principios de 2010, había sido empleada en más de 85 procedimientos, incluyendo tumores, malformaciones vasculares, abscesos, cirugía de epilepsia y hematomas.
Este desarrollo también quedó documentado académicamente. En 2006 publicamos los aspectos técnicos de la ultrasonografía intraoperatoria en neurocirugía, y en 2009 publicamos una descripción de los avances en cirugía neuro-oncológica desarrollados en El Salvador.
El atlas de 2010 reunió gran parte de ese aprendizaje en forma visual. Su intención era colocar las imágenes de ultrasonido intraoperatorio junto a cortes correspondientes de resonancia magnética para facilitar al neurocirujano una “transición mental” entre ambas modalidades. Incluye principios técnicos y casos de lesiones temporales, tumores de alto y bajo grado, lesiones de fosa posterior, hematomas y otras patologías.
La imagen por sí sola no es suficiente
Un tumor puede visualizarse perfectamente en una resonancia y, al mismo tiempo, encontrarse íntimamente relacionado con las estructuras que permiten a una persona hablar, moverse, sentir, recordar o reconocerse a sí misma.
En los tumores próximos a áreas elocuentes, saber dónde está el tumor es solamente una parte del problema.
También necesitamos saber qué está haciendo el cerebro que lo rodea.
Por esta razón, la craneotomía con paciente despierto y el mapeo cortical se convirtieron en otro componente fundamental de nuestro programa.
Durante una craneotomía despierta, pacientes cuidadosamente seleccionados pueden realizar tareas de lenguaje, movimiento u otras funciones mientras se estimulan y examinan regiones corticales y subcorticales durante la cirugía.
El objetivo no es sencillamente remover la mayor cantidad posible de tumor.
El objetivo es alcanzar la máxima resección apropiada respetando los límites funcionales particulares del cerebro de ese paciente.
Esa diferencia define buena parte de la cirugía moderna de tumores cerebrales.
Nuestro grupo comenzó a publicar su experiencia con craneotomía vigíl hace más de una década. Posteriormente analizamos los procedimientos realizados entre enero de 2007 y julio de 2018. En esa serie se intentaron 218 craneotomías despiertas y 213 —98.1%— fueron completadas exitosamente. El 80% de los pacientes presentaba patología tumoral y se incluyeron lesiones en áreas elocuentes, cercanas a áreas elocuentes y no elocuentes.
El trabajo concluyó que la craneotomía vigíl fue segura y bien tolerada en la mayoría de los pacientes y útil para la resección de tumores localizados en corteza elocuente.
Desde aquella publicación, nuestra experiencia clínica acumulada ha continuado creciendo y hoy supera las 500 craneotomías con paciente despierto.
Es importante hacer la distinción: esa cifra representa nuestra experiencia clínica acumulada actual, mientras que la cohorte de 218 procedimientos corresponde a la experiencia publicada y verificable hasta 2018.
Cuando la imagen y la función se encuentran
Probablemente el avance más importante no fue ninguna tecnología aislada, sino la integración de varias de ellas.
En una publicación de 2012 describimos pacientes con gliomas operados utilizando simultáneamente craneotomía vigíl, cirugía guiada por imágenes, ultrasonografía intraoperatoria y resonancia magnética transoperatoria. En esa experiencia inicial, la ultrasonografía alcanzó una capacidad de detección del remanente tumoral del 89% comparada con resonancia magnética de alto campo, y se obtuvo resección radiológica completa en los casos descritos.
Esa integración refleja la filosofía que terminó definiendo nuestro programa de tumores cerebrales.
La neuronavegación proporciona un mapa.
La ultrasonografía actualiza ese mapa durante la cirugía.
El mapeo con el paciente despierto identifica límites funcionales que ninguna imagen puede mostrar por sí sola.
La técnica microquirúrgica determina qué puede retirarse de manera segura.
Y la radiocirugía ofrece otra alternativa cuando la resección quirúrgica completa no representa la mejor decisión para una lesión determinada.
La excelencia en cirugía de tumores cerebrales no depende, por lo tanto, de una sola máquina ni de una sola operación. Surge de integrar anatomía, imágenes, función, tecnología y juicio clínico alrededor de cada paciente.
Una experiencia desarrollada en Centroamérica
Gran parte de la literatura histórica sobre cirugía avanzada de tumores cerebrales proviene de grandes centros de Norteamérica, Europa y Asia.
Nuestra experiencia se desarrolló en San Salvador, El Salvador.
Esto tiene importancia.
La publicación de 2009, Avances en neurocirugía tumoral: El Salvador, C.A., documentó localmente el uso de sistemas de cirugía guiada por imágenes, estereotaxia, ultrasonografía intraoperatoria, craneotomía vigíl y mapeo cortical.
Las publicaciones posteriores sobre ultrasonografía intraoperatoria, integración multimodal de imágenes y craneotomía despierta establecieron un registro académico verificable de la construcción progresiva de un programa avanzado de neuro-oncología quirúrgica en Centroamérica.
Esto no significa que la cirugía avanzada de tumores cerebrales pertenezca a una institución o a una persona.
Significa algo más importante: que los principios de la neurocirugía contemporánea pueden desarrollarse, adaptarse y mantenerse fuera de los centros tradicionales donde muchas de estas tecnologías fueron creadas.
Para mí, esa es una de las principales enseñanzas de estas dos décadas.
La geografía debe influir en la manera en que resolvemos los problemas. No debería determinar la calidad de medicina que un paciente puede aspirar a recibir.
Por qué la ultrasonografía intraoperatoria vuelve a ser importante en la era de la inteligencia artificial
Existe otra razón para recuperar este atlas hoy.
La ultrasonografía intraoperatoria está adquiriendo una nueva relevancia.
Actualmente se están desarrollando herramientas de inteligencia artificial, visión computacional y registro avanzado de imágenes aplicadas al ultrasonido cerebral intraoperatorio. Investigaciones recientes han mostrado sistemas capaces de identificar tumores cerebrales en imágenes de ultrasonido en tiempo real, mientras otros grupos estudian cómo convertir esas imágenes en representaciones similares a una resonancia magnética para facilitar su interpretación e integración con los sistemas quirúrgicos existentes.
Sin embargo, el problema fundamental continúa siendo prácticamente el mismo que intentábamos resolver hace más de quince años:
¿Cómo comprender con precisión lo que estamos viendo dentro del cerebro mientras la operación está ocurriendo?
Las máquinas cambian.
Los algoritmos cambian.
La anatomía no.
Por eso muchos de los principios contenidos en este atlas continúan siendo sorprendentemente reconocibles.
Recuperando el atlas
Durante algún tiempo pensé que este trabajo se había perdido.
Encontrarlo nuevamente más de quince años después fue como recuperar una parte de la historia de nuestro programa.
Los atlas dedicados específicamente a ultrasonografía intraoperatoria neuroquirúrgica siguen siendo relativamente poco frecuentes, y los recursos extensos de este tipo en español parecen ser particularmente escasos.
Por esa razón he decidido ponerlo gratuitamente a disposición con fines educativos, especialmente para residentes de neurocirugía, neurocirujanos jóvenes y programas que comienzan su curva de aprendizaje en ultrasonografía intraoperatoria.
La versión en español estará disponible en esta página web y la versión en inglés también estará disponible próximamente.
Lo que comenzó como una colección de imágenes de ultrasonido terminó formando parte de algo mucho mayor: el desarrollo de neurocirugía guiada por imágenes, mapeo cerebral con paciente despierto y un programa consolidado de cirugía de tumores cerebrales en Centroamérica.
Más de quince años después, después de más de 500 craneotomías despiertas y de una evolución continua en neuronavegación, radiocirugía y mapeo funcional, sigo creyendo en el mismo principio que motivó aquel trabajo inicial:
La mejor cirugía de un tumor cerebral no es simplemente aquella que logra remover más tumor. Es aquella que comprende, con la mayor precisión posible, qué puede ser removido y qué debe ser preservado.