Cirugía y radiocirugía de meningiomas en Centroamérica: una estrategia híbrida enfocada en control tumoral y preservación neurológica
Los meningiomas son con frecuencia tumores benignos, pero benigno no significa necesariamente sencillo. Su importancia depende enormemente del lugar donde crecen. Un meningioma pequeño junto a los nervios ópticos, el seno cavernoso, el tronco cerebral, los nervios craneales o vasos sanguíneos mayores puede representar un desafío quirúrgico mayor que un tumor mucho más grande localizado en una región más segura.
Después de casi dos décadas tratando meningiomas y tumores de base de cráneo en El Salvador, mi filosofía se ha concentrado progresivamente en un principio: el objetivo no es simplemente remover la mayor cantidad posible de tumor, sino alcanzar control tumoral duradero minimizando el precio neurológico que paga el paciente.
Esa filosofía conduce naturalmente a integrar microcirugía y radiocirugía estereotáctica, especialmente en meningiomas complejos de base de cráneo.
Cuando remover todo no necesariamente significa operar mejor
Para muchos meningiomas accesibles, la resección microquirúrgica completa continúa siendo un tratamiento excelente y puede ser curativa. La situación cambia cuando el tumor rodea un nervio craneal, penetra en el seno cavernoso, se adhiere al tronco cerebral, involucra arterias principales o crece inmediatamente junto al aparato óptico.
En esas circunstancias, perseguir agresivamente cada milímetro visible de tumor puede aumentar el riesgo de producir un déficit neurológico permanente.
Nuestra filosofía es, por lo tanto, individualizada.
En algunos pacientes, la cirugía es suficiente.
En otros, la radiocirugía puede ser el tratamiento apropiado.
Y en determinados tumores complejos, la estrategia más segura puede ser un tratamiento híbrido: descompresión microquirúrgica del cerebro, los nervios craneales o las vías ópticas, seguida de radiocirugía estereotáctica sobre el tumor residual.
El propósito es deliberado. La cirugía resuelve la compresión y crea espacio alrededor de estructuras neurológicas vulnerables. La radiocirugía puede entonces controlar el tumor dejado intencionalmente en lugares donde intentar una resección radical implicaría un riesgo desproporcionado.
En este contexto, dejar tumor residual no necesariamente representa una operación incompleta. Puede representar el punto final planificado de una operación más segura.
Cirugía y radiocirugía no son tratamientos que compiten
Uno de los cambios importantes en la cirugía moderna de base de cráneo ha sido abandonar la idea de que cirugía y radiocirugía deben competir.
Resuelven problemas diferentes.
La microcirugía permite descompresión inmediata, diagnóstico histológico cuando es necesario y alivio del efecto de masa.
La radiocirugía permite controlar de manera no invasiva volúmenes seleccionados de tumor residual o primario con una elevada precisión geométrica.
Por eso, frente a un meningioma complejo, la pregunta importante no es solamente:
“¿Podemos remover este tumor?”
La pregunta más útil es:
“¿Qué combinación de tratamientos ofrece la mayor probabilidad de control tumoral a largo plazo preservando visión, movimientos oculares, sensibilidad facial, audición, deglución, función del tronco cerebral y calidad de vida?”
Esta distinción es particularmente importante en los meningiomas de base de cráneo y seno cavernoso.
Experiencia publicada en radiocirugía de meningiomas desde Centroamérica
Nuestra experiencia clínica también ha generado evidencia científica publicada desde Centroamérica.
En 2021 nuestro grupo publicó en Cureus Multiplatform Radiosurgery for Intracranial Meningiomas and Dose to the Dural Tail. El estudio evaluó 143 pacientes con meningiomas WHO grado I confirmados histológicamente o presumidos radiológicamente, tratados entre 2011 y 2020 utilizando diferentes plataformas de radiocirugía. Entre los pacientes con seguimiento adecuado, el control tumoral global fue de **96%, con un seguimiento mediano cercano a tres años.
Una de las preguntas centrales de ese trabajo fue si la característica cola dural del meningioma necesita recibir toda la dosis de prescripción. Aunque se sabe que pueden existir células tumorales dentro de parte de la cola dural, nuestros resultados no demostraron mejor control tumoral al intentar deliberadamente cubrir toda la cola radiológica con la dosis de prescripción durante el período de seguimiento disponible.
Esto es clínicamente relevante porque la radiocirugía siempre implica un balance: debemos entregar dosis suficiente al tumor evitando irradiar innecesariamente cerebro, nervios o vasos vecinos.
Meningiomas del seno cavernoso: preservar visión y nervios craneales
El seno cavernoso es una de las regiones más complejas de la base del cráneo. Contiene la arteria carótida interna y varios nervios responsables de los movimientos oculares y la sensibilidad facial, y se encuentra inmediatamente relacionado con las vías ópticas.
En 2022 nuestro grupo publicó Visual Symptoms Outcomes in Cavernous Sinus Radiosurgery and a Systematic Review. La serie incluyó *58 pacientes con tumores benignos que comprometían el seno cavernoso, de los cuales *31 eran meningiomas y 27 adenomas hipofisarios, tratados entre 2011 y 2021. Veintiséis pacientes habían sido operados previamente y 32 recibieron radiocirugía como tratamiento inicial.
Con un seguimiento mediano de 33 meses, se documentó *100% de control radiológico tumoral en la cohorte global, mientras que *51.7% de los pacientes con síntomas visuales u oculomotores mejoraron. Al último seguimiento no se reportaron nuevas pérdidas de agudeza visual ni defectos del campo visual.
Estos resultados refuerzan un principio importante para tumores seleccionados del seno cavernoso: no buscamos solamente controlar una imagen en la resonancia. Buscamos controlar el tumor preservando los nervios que atraviesan una de las regiones anatómicamente menos tolerantes del cráneo.
Casi dos décadas de experiencia quirúrgica
Las publicaciones representan solamente una parte de la experiencia clínica.
Durante cerca de 20 años he operado tumores cerebrales benignos, meningiomas y tumores de base de cráneo en El Salvador. Esa experiencia acumulada ha modificado progresivamente mi propia definición de una cirugía exitosa.
Al inicio de una carrera quirúrgica, la resección completa puede parecer la expresión máxima del éxito técnico.
La experiencia enseña algo más complejo.
Una resección radiológicamente perfecta acompañada de un déficit permanente de un nervio craneal puede no representar el mejor resultado posible para ese paciente. En contraste, una resección subtotal deliberada seguida de radiocirugía puede preservar la función neurológica y ofrecer un excelente control tumoral.
La operación debe diseñarse alrededor del paciente, no de la resonancia.
La filosofía híbrida: descomprimir lo que necesita ser descomprimido y controlar lo que no necesita ser removido
Este es el principio que progresivamente guía nuestro manejo de determinados meningiomas complejos:
Descomprimir aquello que amenaza la función neurológica. Preservar aquello que no debe lesionarse. Utilizar radiocirugía para controlar el tumor que no necesita ser removido quirúrgicamente.
En un meningioma de base de cráneo que rodea nervios craneales o vasos mayores, esto puede significar abrir el corredor quirúrgico, descomprimir el nervio óptico o el tronco cerebral, obtener diagnóstico histológico cuando es necesario y dejar deliberadamente tumor donde continuar la disección elevaría considerablemente el riesgo neurológico.
El componente residual puede entonces ser evaluado para radiocirugía estereotáctica.
Esta estrategia no es apropiada para todos los meningiomas. El tamaño, localización, histología, patrón de crecimiento, edema, síntomas, edad, tratamientos previos y proximidad a estructuras sensibles a radiación influyen en la decisión.
Pero en pacientes correctamente seleccionados, la cirugía híbrida transforma el objetivo desde máxima resección anatómica hacia máximo beneficio terapéutico.
¿Qué meningiomas pueden ser candidatos a radiocirugía?
La radiocirugía estereotáctica puede considerarse en meningiomas presumiblemente WHO grado I pequeños o medianos, tumor residual después de cirugía, recurrencias y tumores localizados en regiones quirúrgicamente complejas como el seno cavernoso o la base de cráneo. El volumen tumoral y la proximidad a estructuras críticas, especialmente los nervios ópticos y el quiasma, son fundamentales en la selección.
Los tumores mayores con efecto de masa importante suelen requerir primero descompresión quirúrgica. En estos casos, la radiocirugía puede convertirse en tratamiento complementario y no necesariamente en tratamiento primario.
Precisamente por eso es importante poder integrar cirugía y radiocirugía dentro de una misma estrategia clínica.
Una experiencia centroamericana construida alrededor de la preservación
La cirugía avanzada de base de cráneo y la radiocirugía suelen asociarse con grandes centros de Norteamérica, Europa o Asia. Nuestra experiencia se ha desarrollado en San Salvador, El Salvador, con trabajo radioquirúrgico extendido a programas en Centroamérica.
La importancia no es el orgullo geográfico. Es demostrar que en nuestra región también puede desarrollarse una toma de decisiones sofisticada para tumores cerebrales complejos.
Nuestros dos estudios publicados en Cureus constituyen evidencia revisada por pares de experiencia en radiocirugía de meningiomas intracraneales y tumores benignos del seno cavernoso generada desde Centroamérica.
Pero la filosofía mayor surge de años trabajando desde ambos lados de la decisión terapéutica: como cirujano que puede remover el tumor y como radiocirujano que, en determinados casos, puede decidir no remover la parte que no necesita ser removida.
Eso cambia completamente la pregunta.
El objetivo deja de ser demostrar cuánto tumor podemos quitar.
El objetivo es controlar la enfermedad preservando la mayor cantidad posible de función neurológica normal.
Dr. Eduardo Lovo
El Dr. Eduardo Lovo es neurocirujano y radiocirujano en San Salvador, El Salvador. Su trabajo clínico incluye tumores cerebrales y de base de cráneo, cirugía de meningiomas, neurocirugía guiada por imágenes y radiocirugía estereotáctica. Su investigación publicada incluye radiocirugía de meningiomas intracraneales, análisis de dosis sobre la cola dural y resultados clínicos y visuales después de radiocirugía de tumores benignos que comprometen el seno cavernoso.